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Infecção Pós-operatória

Ortopedia    30/05/2016


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Objetivo: Fazer uma análise retrospectiva de casos submetidos ao controle de danos orto-pédicos em um pronto socorro de ortopedia de hospital-escola com o objetivo de avaliar ospacientes com infecção pós-operatória após serem convertidos para osteossíntese interna.Métodos: Análise retrospectiva de pacientes de junho de 2012 a junho de 2013 submetidos aocontrole de danos ortopédicos com fixador externo que posteriormente foram convertidospara osteossíntese definitiva, com haste ou placa.Resultados: Encontramos uma taxa de infecção de 13,3% em nossa casuística e verificamoserros técnicos na elaboração do fixador em 60,4% das oportunidades.Conclusão: Foi encontrada uma taxa de infecção que consideramos alta, assim como deinadequações na confecção do fixador externo. Salientamos que esse procedimento nãoé isento de riscos e treinamento para médicos que o fazem deve ser obrigatório.

 
  • a) Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
  • b) Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
  • c) Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
  • d) Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
 

Introdução

O controle de danos na ortopedia é tática cirúrgica indicadapara pacientes politraumatizados ou com grave lesão daspartes moles consagrada na literatura.1No entanto, esse pro-cedimento não é isento de riscos. São relatadas complicaçõeslocais e sistêmicas associadas à fixação externa para controlede danos2e uma delas é a infecção óssea. Estudos mostramtaxas de infecção nos trajetos dos pinos que variam de 0,5 a30%.

A contaminação bacteriana e a infecção no trajeto dospinos do fixador externo são relativamente comuns e aconversão para osteossíntese interna, seja com hastes intra-medulares ou placas, na vigência de tal condição, podedeterminar graves complicações, locais e/ou sistêmicas.4Afrequência dessa associação dos eventos não está clara naliteratura.

A correlação entre infecção do trajeto dos pinos dos fixado-res externos e osteomielite pós-traumática após osteossínteseinterna que configura infecção crônica do aparelho locomotorestá bem estabelecida.

A infecção na interface osso-pino do fixador tem, com-provadamente, associação direta com a técnica de inserção,estabilidade e posição no membro, durante a colocação dopino, por estabelecer tensão ou não das partes moles. Apresença desses fatores contribui para a complicação infec-ciosa após a conversão para uma osteossíntese internadefinitiva, seja haste intramedular ou placa.

O objetivo do nosso trabalho é identificar nos pacientessubmetidos ao controle de danos musculoesqueléticos admi-tidos no pronto socorro durante um ano, a qualidade daredução e fixação e a freqüência de infecção óssea após otratamento definitivo.
 

Casuística e métodos

Este trabalho foi devidamente submetido ao e aprovado peloComitê de Ética da instituição e está registrado sob o protocoloCEP no624.307.

Foram avaliados retrospectivamente 120 pacientes subme-tidos à fixação externa para controle de danos musculoesque-léticos de junho de 2012 a junho de 2013 atendidos na ocasiãoda emergência no pronto socorro do Departamento de Orto-pedia e Traumatologia em nossa instituição.

Neste estudo retrospectivo incluímos os pacientes subme-tidos à cirurgia de controle de danos pela fixação externa que após a conversão para osteossíntese definitiva evoluíram cominfecção.



Foram excluídos pacientes que apresentaramcomplicações infecciosas na vigência de alterações locais esistêmicas, como vasculopatias, diabetes mellitus ou doençaconsuptiva e pacientes com distúrbios psiquiátricos quepossam ter prejudicado a evolução ou os cuidados do fixadorde alguma forma.

Todas as radiografias foram geradas na forma digitalizadae analisadas no programa Impax. As distâncias entre orifícioe pinos de Schanz até a síntese definitiva foram analisa-das no próprio programa. Buscamos identificar a presença deerros técnicos durante a perfuração (caracterizados por múlti-plas perfurações) ou análise subjetiva feita por três diferentesgrupos de dois avaliadores. Um grupo formado por médicosassistentes com pelo menos cinco anos de experiência emtrauma ortopédico, outro com dois residentes do terceiro anoe outro com dois residentes do segundo ano de ortopedia. Osavaliadores foram denominados (tabela 1):

- Avaliador 1: assistente com mais de cinco anos de experi-ência

- Avaliador 2: assistente com mais de cinco anos de experi-ência

- Avaliador 3: residente do terceiro ano

- Avaliador 4: residente do terceiro ano

- Avaliador 5: residente do segundo ano

- Avaliador 6: residente do segundo ano

Foi caracterizada a infecção pós-operatória pelo exame clí-nico, durante a internação ou na investigação ambulatorial,pelos dados anotados nos prontuários. Foram consideradoscomo critérios clínicos para infecção: eritema, hiperemia oufístula no trajeto dos pinos ou incisão cirúrgica (fig. 1).

Durante a fixação externa, foram sempre respeitadas aperfuração prévia com broca e a inserção manual dos pinos.



Em nenhum caso tivemos pino na zona de exposição da fra-tura.

Na avaliação das radiografias observamos os exames prée pós-operatórios, aferimos a posição e distância dos pinosde Schanz em relação à síntese definitiva, a presença deperfurações em número maior do que os pinos instalados porsugerir dificuldade e dano adicional na instalação do fixadorexterno, presença de osteólise nos orifícios de permanênciados pinos de Schanz e se o local da perfuração dos pinos trouxeproblemas para a fixação interna definitiva. Dentre esses, evi-denciamos cirurgia postergada por infecção no trajeto do pino,mudanças da incisão cirúrgica para osteossíntese definitiva eprocedimentos cirúrgicos não planejados para remontagemdo fixador em virtude de montagem instável.

Foi avaliado o tempo médio de conversão dos fixadoresexternos para osteossíntese definitiva pela análise retrospec-tiva dos prontuários.
 

Resultados

Dos 120 pacientes submetidos ao controle de danos, 16 (13,3%)sofreram osteomielite pós-traumática após síntese definitiva.Nesses 16 pacientes pudemos relacioná-la diretamente à oste-ossíntese interna definitiva, pois inexistiam sinais de infecçãolocal após a fixação externa na urgência.

A idade média desses 16 pacientes foi de 43,4 anos, variaçãode 19 a 81. Observamos uma predominância do sexo mascu-lino, com 13 pacientes (81,2%), e os três restantes (18,8%) dofeminino.

Quanto ao tempo de conversão do fixador externo paraosteossíntese definitiva, o menor período foi de cinco dias e omaior de 30. Tivemos uma média de 15 dias para a conversão de finitiva.

A infecção ocorreu em oito fraturas isoladas da perna (50%),dois pacientes com fraturas do fêmur e tíbia ipsilateral (joelhoflutuante), dois (12,5%) com fratura do tornozelo (12,5%), dois(12,5%) com fratura do planalto tibial, um (6,2%) com fraturade fêmur isolada e um (6,2%) com fratura do úmero.

Dos 16 pacientes com infecção pós-traumática, em 37,5%das vezes (seis pacientes) ocorreu após fraturas fechadas e em 62,5% (10) após fraturas expostas grau 3 A de Gustillo (tabela2).

Em 62,5% (10 pacientes) o fixador foi montado transarticu-lar e nos seis restantes (37,5%) monostótico com configuraçãomonolateral, com conexão tubo a tubo.

Quanto ao agente etiológico, foi adequadamente identi-ficado em 10 pacientes (62,5%) dos 16 infectados, em umterço desses havia múltiplas bactérias e houve necessidade decirurgia para limpeza, debridamento e curetagem do trajetodo orifício do pino. Os achados polimicrobianos encontra-dos nas culturas intraoperatórias foram: Staphylococcus aureus,Staphylococcus coagulase negativa, Klebsiella sp, Acinetobacterbaumanni e Pseudomonas aeruginosa.

Quanto à avaliação objetiva das múltiplas perfuraçõesósseas, observamos em número maior do que o de pinosusados em oito pacientes (50%) dos 16 pacientes infectadospós-osteossíntese definitiva (fig. 2).

Quando mensuramos a distância entre a posição do pinode Schanz e a da osteossíntese, obtivemos uma média de2,2 cm, variação até 6 cm. Em sete casos (43,8%) dos 16 infecta-dos, a distância mensurada foi 0 cm, dois entre 1 e 2 cm, doisentre 3 e 4 cm, um entre 4 e 5 cm, três com 5 cm e um com6 cm (tabela 2). Quanto à avaliação da qualidade de fixação eredução, pudemos observar que dos 16 casos em quatro (25%)os seis avaliadores concordaram, em dois a fixação foi conside-rada adequada e nos outros dois inadequada; em cinco casos(31,3%) cinco avaliadores concordaram quanto à qualidade daavaliação, em dois foi considerada adequada e em três inade-quada; em quatro casos (25%) quatro avaliadores concordaramcom a avaliação, todas foram consideradas inadequadas; emtrês casos (18,7%) não houve concordância entre os avaliado-res, três consideraram a fixação e redução adequadas e outrostrês inadequada (tabela 3).

Nos 13 casos (81,2%) nos quais houve alguma concordância(adequada ou inadequada), ela foi considerada adequada emquatro (30,8%) e inadequada em nove (69,2%).

Ao analisar as avaliações, obtivemos 96 avaliações, em38 vezes (39,6%) foi considerada adequada e em 58 (60,4%)inadequada. Ao analisar as avaliações de cada avaliador, obti-vemos para o avaliador um: cinco casos (31,3%) avaliados comoadequada e 11 (68,7%) inadequada; avaliador dois: 10 casos





 

Quando avaliamos isoladamente os ortopedistas commais de cinco anos de experiência, obtivemos 32 avaliações,15 (46,9%) foram consideradas adequadas e 17 (53,1%) inade-quadas (tabela 4). Nesse grupo ocorreu concordância na qua-lidade da fixação e redução em nove casos (56,3%) e não con-cordância nos sete (43,7%) restantes, dos nove casos com con-cordância em quatro (44,4%) a qualidade da redução e fixaçãofoi considerada adequada e em cinco (55,6%) inadequada.

Quando avaliamos isoladamente os residentes do terceiroano, obtivemos 32 avaliações, 14 avaliações (43,7%) foramconsideradas adequadas e 18 (56,3%) inadequadas (tabela 4).Nesse grupo houve concordância na qualidade da redução efixação em nove casos (56,3%) e não concordância nos seterestantes (43,7%), dos nove casos com concordância em qua-tro (44,4%) a redução e fixação foi considerada adequada e emcinco (55,6%) inadequada.

Quando avaliamos isoladamente os residentes do segundoano, obtivemos 32 avaliações, nove (28,1%) foram consideradasadequadas e 23 (71,9%) inadequadas (tabela 4). Nesse grupohouve concordância na qualidade da redução e fixação em13 casos (81,3%) e não concordância nos três restantes (18,7%),dos 13 casos com concordância em três (23,1%) a redução efixação foi considerada adequada e em 10 (76,9%) inadequada.

Ao observarmos as avaliações consideradas adequadas,podemos perceber uma tendência à semelhança de avaliaçõesentre os assistentes e os residentes do terceiro ano, mas umaavaliação menor de casos considerados adequados para osresidentes do segundo ano (tabela 5).

Quando comparamos os casos nos quais houve concordân-cia dos assistentes com a avaliação dos residentes do terceiroano, observamos que houve concordância em cinco (31,3%)dos 16 casos, em três a redução e fixação foi consideradaadequada e em dois inadequada. Dos 11 casos restantes, emquatro, apesar da concordância de avaliação dos assistentes,não houve concordância com os residentes do terceiro ano, emum caso a redução e fixação foi considerada adequada pelosassistentes e em três inadequada.

Quando comparamos os casos nos quais houve concordân-cia dos assistentes com a avaliação dos residentes do segundoano, observamos que houve concordância em sete (77,8%) dosnove casos, em dois desses a redução e fixação foi conside-rada adequada e em cinco inadequada. Em um caso que houveconcordância dos assistentes (considerada adequada) os resi-dentes do segundo ano consideraram inadequada.

Ao avaliar os sete casos em que não houve concordânciaentre os assistentes com mais de cinco anos de experiência,observamos que em um caso os residentes, quer seja do ter-ceiro quer do segundo ano, também não concordaram. Emquatro casos, os dois avaliadores residentes do terceiro anotambém não concordaram e em três casos os dois avaliado-res residentes do terceiro ano concordaram e consideraram a redução e fixação inadequada. Dos sete casos que os assisten-tes não concordaram, os avaliadores residentes do segundoano consideraram a redução e fixação adequada em um casoe inadequada em quatro.
 

Discussão

Os fixadores externos, dispositivos de fixaça~o mais versáteisque permitem diversos tipos de montagens e configuraço~es,podem ser colocados de maneira rápida, são aplicados no tra-tamento das fraturas nas situações de urgência e emergência(controle de danos) e de forma percutânea, com um menordano aos tecidos moles.

Esse procedimento, tanto provisório quanto definitivo,ainda é rotina em muitos serviços e varia de 32 a 89% da esco-lha de um grupo de ortopedistas em um estudo prévio.9Noentanto esse procedimento não é isento de riscos.

Na nossa amostra, verificamos a frequência de 13,3% deinfecção após o uso de fixador externo para controle de danos.Embora compatível com aos dados da literatura, que variamde 0,5 a 30%,2,3preocupamo-nos por julgar esse índice muitoelevado entre as complicações possíveis.

A primeira questão sempre lembrada na busca da etiolo-gia da infecção é o ambiente em que ocorre o tratamento, nonosso caso um hospital-escola. Parece uma correlação causa eefeito fraca, porque o procedimento é considerado de pequenacomplexidade e havia ao menos um médico com três anos detreinamento na equipe cirúrgica.

Outro fator que está envolvido com a complicação dainfecção após osteossíntese interna é a infecção do trajeto dospinos de Schanz. Nos nossos pacientes, a presença de suspeitaclínica de infecção foi indicação da troca do pino por instalaçãoem outra localização ou a continuidade do tratamento comosteossíntese pelo fixador externo.

A redução e fixação foram consideradas inadequadas em60% das avaliações, valor considerado muito alto, e em médiaos assistentes e residentes do terceiro ano acharam a reduçãoe fixação adequadas em apenas 50% das avaliações. Isso mos-tra que existe a necessidade de melhor ensino no tratamentodas situações de emergência com fixador externo.

A fixação externa frequentemente é negligenciada emnosso meio tanto na sua programação pré-operatória quantono procedimento e em cuidados posteriores. Em qualquerprocedimento de fixação externa deve-se sempre conside-rar a futura síntese definitiva na montagem do fixador ecolocação dos pinos. Tal situação sempre deve ser discutidacom o médico assistente, que pode fazer uma programaçãopré-operatória tendo-se em vista a futura síntese, seja placaou haste. No nosso estudo, em 43,8% das vezes o local do pinode Schanz não tinha distância da osteossíntese definitiva.

A técnica correta de inserção do pino, os cuidados com ocurativo e com a ferida operatória são imprescindíveis para aprevenção dessas complicações.9,10Pré-perfuração, inserçãomanual dos pinos, uso do corredor de segurança são fato-res que não podem ser esquecidos durante a fixação. Asistematização desses cuidados intra e pós-operatórios é fatorque encontramos passível de controle pelo médico para influ-enciar a taxa de infecção do trajeto dos pinos de Schanz nocontrole de danos.

Rotineiramente a qualidade da redução da fratura não é tãoimportante para se considerar infecção pós-operatória, umavez que o uso do fixador externo é temporário.8No entanto,em algumas situações nas quais o fixador permanece porum tempo prolongado esse fator deve ser levado em conta.Na nossa casuística, o maior período para conversão foi de30 dias e a redução temporária é importante para estabilizaçãodo quadro, os cuidados locais e a condição geral.

Em nossos casos, observamos que todos apresentavam ocorredor de segurança respeitado na análise das radiografias(em nossa casuística não foram observadas lesões neurovas-culares).

Quando fomos identificar a importância da qualidade dainstalação e da montagem espacial dos fixadores externos,pedimos a médicos com diferentes tempos de treinamentoque julgassem a qualidade da montagem e buscassem indíciosde inadequação técnica nas radiografias dos arquivos, o queocorreu em 60% das vezes no nosso estudo, valor consideradomuito alto.

Quanto à frequência da infecção óssea pós-controle dedano, comprovamos que dos 13% infectados em 50% identi-ficamos a presença de erro ou inadequação técnica que podehaver contribuído para o desfecho indesejável./p>

Ao considerarmos as montagens de fixadores externos, nãopodemos correlacionar a frequência de infecção com determi-nado tipo de montagem. Existiu a prevalência de montagensdo tipo transarticular, empregadas nas fraturas metaepifisá-rias, nas fraturas de ossos ipsilateral e nas lesões extensasde partes moles para evitar as deformidades articulares pós--traumáticas (62,5% dos casos).

Embora não tenha sido possível correlacionar a infecçãopós-osteossíntese interna e o uso de fixadores no controle dedanos, a presença de inadequação nas montagens na urgênciasugere a possibilidade e necessidade de treinamento e regraspara seu uso e montagem.
 

Conclusão

Ocorreu infecção óssea em 13,3% dos casos tratados com con-trole de danos musculoesquelético após osteossíntese interna.Nesses casos, a redução e fixação foi considerada adequada em 39,6% das avaliações e inadequada em 60,4%. Salientamosque esse procedimento não é isento de riscos e treinamentopara médicos que o fazem deve ser obrigatório.
 

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
 

REFERÊNCIAS

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Fonte:
revbrasortop.2015;5 0(6):625-630,
RBO - Revista Brasileira de Ortopedia