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Fratura / Luxação

Ortopedia    30/05/2016


Imagem Artigo

Fratura luxação do tálus com lesão da artéria tibial posterior: relato de dois casos

Fracture dislocation of the talus associated with posterior tibial artery lesion: two case reports
 


 
Rui Barroco
Professor doutor e chefe do Setor de Medicina e Cirurgia do Pé da Faculdade de Medicina do ABC - Santo André - SP.

Oswaldo Nascimento, Sílvia Jorge, Marina Monteiro
Médicos ortopedistas e assistentes do Setor de Medicina e Cirurgia do Pé da Faculdade de Medicina do ABC - Santo André - SP.

Letícia Diedrichs
Médica ortopedista (R4) do Setor de Medicina e Cirurgia do Pé da Faculdade de Medicina do ABC - Santo André - SP.

Rafael Noronha
Médico cirurgião do Setor de Cirurgia Vascular da Faculdade de Medicina do ABC- Santo André- SP.


Correspondência:
Dr. Rui Barroco
Rua Afonso Braz, 817 - Vila Nova Conceição
CEP 04511-011 - São Paulo - SP
Tel.: (11) 9651-6013.

RBM Dez 10 V 67 Especial Ortopedia


Indexado LILACS: S0034-72642010006500005
 
Unitermos: tálus, luxações, artéria tibial posterior. Unterms: talus, dislocations, posterior tibial artery.
Numeração de páginas na revista impressa: 30 à 33
 


Resumo

Introdução: As fraturas e fraturas luxações do colo talar representam 50% das lesões do tálus. Dentre as lesões associadas estão fratura de ossos adjacentes ou danos a tecidos moles como vasos, tendões ou nervos. Relato de caso: Os autores descrevem dois pacientes do sexo masculino apresentando fratura luxação Hawkins III com desvio medial do corpo talar e a lesão da Artéria Tibial Posterior. A lesão foi diagnosticada pela exploração cirúrgica no caso 1 e através do ecodoppler realizado pelo especialista no caso 2. Os pacientes foram submetidos à redução aberta e fixação interna através da via de acesso medial. Apesar de apresentarem flictenas no pré-operatório, ambos evoluíram com boa cicatrização, sem infecção ou necrose de pele. Discussão:Em uma revisão de literatura sobre lesões de partes moles associadas a traumas do pé e tornozelo foram encontradas publicações apenas a respeito da lesão traumática do tendão tibial posterior, aneurisma e trombose da artéria tibial posterior, tendão calcâneo, ligamento talofibular anterior e tendão fibular longo. Não foi encontrado nenhum artigo que associe fratura luxação do colo talar com lesão da artéria tibial posterior.

 

Introdução

As fraturas e fraturas luxações do colo do tálus correspondem a 50% de todas as injúrias talares e são muito importantes por sua severidade e complicações. Estão frequentemente associadas a outras lesões. Entre as mais encontradas estão fraturas do maléolo medial e da coluna lombar1. Afetam, na maioria dos casos, pacientes jovens e do sexo masculino2.
O mecanismo de trauma mais comum ocorre com o pé em hiperdorsiflexão, promovendo impacto direto do tálus na face anterior da tíbia iniciando, assim, a linha de fratura. O vetor da força resultante aplicada, em conjunto com a posição do pé, interfere no desvio da luxação do corpo talar. Com a continuidade da aplicação da força em extensão, haverá lesão do ligamento talofibular posterior e da porção posterior e superficial do ligamento deltoide. O corpo talar é desviado para posterior e medial, rodando em torno do seu eixo horizontal e transversal. As estruturas neurovasculares, geralmente, encontram-se íntegras, pois se situam anteriormente ao tendão flexor longo do hálux que as protege2.

Alterações da artéria tibial posterior são descritas, na literatura, somente decorrentes de lesões fechadas do tornozelo3 ou complicações pós-operatórias de trauma(4).Não há relato referente à fratura luxação do colo talar.

Tendo em vista a dificuldade de encontrar documentação deste fato na literatura mundial, os autores relatam, a seguir, a associação da lesão arterial em discussão com lesões do tipo III de Hawkins com desvio medial e têm por objetivo ressaltar a importância da suspeição das lesões de estruturas neurovasculares nesse tipo de trauma. No caso 1 a lesão arterial foi diagnosticada através da exploração direta do compartimento medial e no caso 2 no pré-operatório através de exame de imagem.


Figura 1 - A) Radiografia do tornozelo em perfil. B) Radiografia do tornozelo em ântero-posterior.


Figura 2 - A) Tomografia computadorizada no plano axial. B) Tomografia computadorizada no plano sagital.

 

Caso 1

E.S.A, sexo masculino, 32 anos, queda de altura com fratura do colo do tálus tipo Hawkins III do pé esquerdo associada à fratura do maléolo medial. O paciente foi transferido ao serviço de referência para tratamento cirúrgico após sete dias de evolução. Apresentava flictemas hemorrágicos na face medial e lateral do tornozelo e retropé, flexão plantar do hálux e dos dedos menores, além da isquemia da pele, devido à tensão exercida pela proeminência óssea medial e ao edema existentes. No exame neurológico havia parestesia do território inervado pelo nervo tibial posterior. A perfusão distal estava preservada, porém não foi palpado pulso da artéria tibial posterior. O cirurgião vascular sugeriu exploração intraoperatória sem realização prévia de ecodopler.

 

Caso 2

E.F.L.S, sexo masculino, 28 anos, queda de altura com fratura do colo do tálus tipo Hawkins III do pé esquerdo com associação da fratura do maléolo medial. O paciente foi transferido, após 12 dias do trauma para tratamento cirúrgico. No exame físico apresentava flictemas hemorrágicos nas faces medial e lateral no tornozelo e retropé, deformidade medial com tensão da pele, hálux e dedos em flexão plantar e parestesia do território inervado pelo nervo tibial posterior. A perfusão distal estava adequada e o pulso tibial posterior não era palpável. Foi realizado o ecodopler pré-operatório para avaliar o fluxo da artéria tibial posterior e foi diagnosticada lesão total da mesma.

Após a admissão, os pacientes foram submetidos a exames radiográficos do pé e tornozelo em perfil e ântero-posterior (Figuras 1A e 1B) bilateral, além do exame tomográfico (Figuras 2A e 2B).

Figura 3 - Via de acesso medial.


Figura 4 - Lesão do retináculo dos flexores e identificação do feixe vasculonervoso (seta indica a trombose arterial).


Figura 5 - Fratura do maléolo medial com tensionamento das estruturas tendíneas.


Figura 6 - Pós-operatório imediato com colocação de dreno.

Em ambos os casos a técnica cirúrgica de escolha foi a redução aberta seguida de fixação. Realizada exsanguinação de membro inferior e garroteamento na raiz da coxa. A via de acesso utilizada foi póstero-medial em “L” a partir de cinco centímetros proximais ao maléolo medial, entre túnel do tarso e o tendão calcâneo, curvando-se um centímetro abaixo do maléolo medial, indo em direção à tuberosidade do osso navicular (Figura 3). Após dissecção do subcutâneo foi visibilizada a lesão do retináculo dos flexores, identificando-se com facilidade, o feixe neurovascular e os tendões flexores (Figura 4). Notou-se que o fragmento fraturado do maléolo medial estava aderido ao tálus através do deltoide profundo. Todos os flexores estavam íntegros, porém estirados pelo deslocamento póstero-medial da fratura (Figura 5). Após isolamento dessas estruturas, a luxação foi reduzida e fixada. A fixação do tálus foi feita com um parafuso de ântero-medial para póstero-lateral e um fio de Kirschner de ântero-lateral para póstero-medial. No caso 1 foi utilizado um parafuso de Herbert de 3,5 mm e um fio de Kirschner. No caso 2 um parafuso cortical de 3,5 mm e um fio de Kirshnner. O maléolo medial foi reduzido e fixado. No caso 1, com um parafuso de Herbert 3,5 mm e um fio de Kirschner. No caso 2 foram utilizados dois parafusos corticais de 3,5 mm (Figura 7). A sutura foi feita de modo convencional, por planos, com colocação de dreno de sucção (Figura 6).

Os pacientes foram acompanhados semanalmente até a retirada dos pontos (terceira semana de pós-operatório). Nenhum caso evoluiu com infecção do sítio operatório, deiscência de sutura ou necrose de pele. Ambos evoluíram com melhorada parestesia no território inervado pelo nervo tibial posterior e resolução da flexão plantar dos dedos e do hálux.


Figura 7 - Radiografia em perfil e ântero-posterior pós-operatório.
 

Discussão

Dentre as lesões não ósseas associadas às injúrias traumáticas do pé e tornozelo foram encontrados relatos, na literatura mundial, referentes à ruptura do tendão tibial posterior5, lesão do tendão calcâneo6, do ligamento talofibular anterior e tendão fibular longo7, aneurisma4 e trombose3 da artéria tibial posterior.

O diagnóstico da lesão da artéria tibial posterior não pode ser confirmado apenas com exame clínico, exigindo a realização de exames complementares ou a exploração direta para confirmação diagnóstica. Tal fato se justifica pelo edema, dor e deformidade decorrentes do trauma do pé e tornozelo que dificultam a obtenção de dados clínicos adequados e confiáveis7. Na lesão talar em questão, o tratamento cirúrgico deve ser imediato. A suspeita da lesão da artéria tibial posterior não altera a conduta e, na prática, constatamos a manutenção da perfusão do pé, provavelmente à custa das artérias tibial anterior e/ou fibular.

Embora a literatura não apresente trabalhos que relacionam diretamente a lesão da artéria tibial posterior com a fratura luxação do tálus, existem documentos que relatam a lesão das artérias da perna associadas às fraturas da perna. Nesses trabalhos os autores mostram, embora com baixos níveis de evidência, a possibilidade de bom fluxo arterial, mesmo com a lesão de uma artéria, por exemplo, a tibial posterior.

Os autores Segal e Brenner concluíram que o pé e o tornozelo podem ser mantidos com fluxo arterial, adequado apenas na presença de uma artéria funcionante e pérvia (9). Talvez, no relato de caso de Brzakala et al., no qual os autores descrevem a amputação do pé, após a lesão da artéria tibial posterior em trauma fechado possa ter ocorrido alteração do fluxo arterial das outras artérias que nutrem o pé justificando a evolução do caso (3).
 

 

Bibliografia

1. Sanders RW, Lindvall, E. Fractures and fractures-dislocations of the talus. In: Coughlin JM, Mann RA, Saltzman CL. Surgery of the Foot and Ankle.Philadelphia: Mosby 2007. P 2075.
2. Heckman JD. Fractures of the talus. In: Bucholz RW, Heckman JD. Fractures in adults. Philadelphia: Lippincott 2001. P 2094.
3. Brzakala V, Mouilhade F, Gilleron M, Duparc F, Dujardin F. Thrombose de l’artère tibiale postérieure: une complication rare d’un traumatisme fermé de la cheville. Rev Chir Orthop. 2007 (6):599-602.
4. Morris E, Morse TS. Aneurysm of the Posterior Tibial Artery after a Foot Stabilization Procedure. Bone Joint Surg Am. 1966 48(2):337-8.
5. Burton PD. Fracture of the neck of the talus associated with a trimalleolar ankle fracture and ruptured tibialis posterior tendon. J Orth Trauma. 1992 6(2):248-51.
6. Komarasamy B, Vadivelu R, Boyd KT, Pandey R, Rennie W. Concomitant talar neck fracture and Achilles tendon rupture. J Foot and Ankle Surg. 2007 46 (3):188-91.
7. Wang KC, Tu YK, Fang CM, Liu HT, Ueng SW. Talar body Fracture Combined with Traumatic Rupture of Anterior Talofibular Ligament and Peroneal Longus Tendon. Chang Gung Med J. 2004 (1):56-60.
8. Brinker MR, Caines MA, Kerstein MD, Elliott MN. Tibial shafts fractures with an associated infrapopliteal arterial injury: a survey of vascular surgions opinions on the need vascular repair. J Orthop Trauma. 2000 14(3):194-8.
9. Segal D, Brenner M, Gorczyca, J. Tibial fratures with infrapopliteal arterial injuries. J Orthop Trauma. 1987 1(2): 160-169.


Fonte:
RBM Dez 10 V 67 Especial Ortopedia
Indexado LILACS: S0034-72642010006500005
Grupo Editorial Moreira Jr.